シンフォニアテクノロジー健康保険組合

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健保の給付

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立替払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立替払いをしたとき

旅先で急病になったときなど、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立替えた保険診療分の金額については、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立替払いに対しておこなわれる給付を「療養費」といいます。

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このようなときも療養費が支給されます

健康保険では、保険証の提出にかかわらず、次のような場合も「療養費」が支給されます。

療養費の支給対象事由 給付内容
生血液の輸血を受けたとき 基準料金の7割
医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき 基準料金の7割
医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき 基準料金の7割
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 上限の範囲内の7割(小学校入学前は8割)
下記の疾患の治療のため弾性着衣等を購入したとき
  • そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清(広範囲切除)を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫
  • 慢性静脈不全による難治性潰瘍
上限の範囲内の7割
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 上限の範囲内の7割

弾性着衣(四肢のリンパ浮腫治療用)を購入したときの給付額

【給付条件】

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清(広範囲切除)を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療の場合

・1度に購入する弾性着衣は、装着部位ごとに2着までを限度とする。
・2回目以降は、前回の購入から6ヵ月が経過していること。


慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療の場合

・1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着までを限度とする。
・療養費の支給は1回のみ。(治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります)

装具の購入額に対して、下記上限の範囲内での療養費の給付(健保負担分)

装具 1着の上限金額(税込み)
弾性ストッキング 28,000円(片足用の場合 25,000円)
弾性スリーブ 16,000円
弾性グローブ 15,000円
弾性包帯 上肢7,000円   下肢14,000円

治療用の眼鏡等を作ったときの給付額(9歳未満対象)

【給付条件】
・5歳未満の2回目以降は、前回の購入から1年が経過していること。
・5歳以上の2回目以降は、前回の購入から2年が経過していること。

給付額

児童福祉法の規定に基づく補装具の種目
「弱視眼鏡(36,700円)」「コンタクトレンズ(15,400円/1枚)」×1.06を上限として実際支払った金額の7割が保険給付されます(小学校入学前は8割給付)。

<例>
30,000円の眼鏡を購入 30,000円×0.7=21,000円
50,000円の眼鏡を購入 38,902円(支給上限額36,700円×1.06)×0.7=27,231円

海外で病気やけがをしたら

海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。

  • 支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。

    • ※治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるため、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付の対象となります。
  • 請求にあたっては診療内容明細書、領収明細書、渡航の事実が確認できる書類(パスポート等)の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書の添付が必要になります。
  • 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳が必要になります。
  • 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
  • 療養の目的で海外に出向き、療養を受けた場合は支給の対象になりません。
  • 支給申請は原則として事業主等を経由して申請するものとし、またその受領は事業主等代理受領してもらうこととなります。(国外への送金は行わないこととなっています)
  • 事業所への支給額算定方法
    支給額算定 = 支給決定日の外国為替換算率(売レート)

入転院するのに歩けないとき

移送費(被扶養者の場合は「家族移送費」)

病気やけがにより歩行することが著しく困難な患者が、治療のため入院または転院しなければならないとき、医師が必要性を認めた場合は、移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。

こんなことにご注意ください

  • 医師が一時的・緊急的に移送の必要性を認めた場合に限ります。
  • 事前(やむを得ないときは事後)に健康保険組合の承認を受けることが必要です。
  • 通常の通院費用など、緊急性の無い場合は給付対象になりません。

移送費を受けられる基準

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

給付内容

最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額(その額が実費を超えた場合は実費)が「移送費」として支給されます。

移送費の支給対象となる費用

支給の対象となる費用は、

  • 自動車、電車などを利用したときは、その運賃
  • 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など

です。付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、療養費として支給されます。移送費は歩行不能または困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは認められません。

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