シンフォニアテクノロジー健康保険組合

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健保のしくみ

  1. 健保のしくみ
  2. 家族の加入について

家族の加入について

健康保険では、被保険者だけでなく、被保険者に扶養されている家族にも保険給付を行います。この家族のことを「被扶養者」といいます。被扶養者として認定されるためには、「国内居住」のうえ、「家族の範囲」と「収入」について一定の条件を満たしている必要があります。

Point
  • 被扶養者となるためには、健康保険組合の認定を受けなければなりません。
  • 被扶養者の異動があった場合は、5日以内に届出をしてください。

扶養の基準

扶養フローチャート:扶養したい方について以下のチャートで扶養可否を確認してください。


日本国内に居住、または生活の基礎があることを前提としております。
国内居住要件についてはこちらをご確認ください。
扶養フローチャート

条件1.扶養したい方自身が、他の健康保険被保険者となっていないこと。

⇒就職などをしていて他の健康保険に「被保険者」として加入している場合は、扶養申請できません。また、扶養認定後就職などで他の健保に加入した場合は、扶養削除の手続きが必要となります。

条件2.被保険者の3親等内の親族であること。(下記図1参照)

直系尊属(父母・祖父母など)・配偶者・子・孫・弟・妹・兄・姉以外は同居であることが必要です。

図:扶養の三親等親族

条件3.扶養したい方の収入が、下記表の条件を満たしていること。

※表1 収入条件

  A
扶養申請後
1年間の収入
B
扶養申請後
1ヵ月当りの収入
C
失業給付
基本手当日額
60歳未満 130万円未満 108,334円未満 3,612円未満
60歳以上 180万円未満 150,000円未満 5,000円未満
障害者 180万円未満 150,000円未満 5,000円未満

※A B C全ての条件を満たしていることが必要です。(年収がA未満でも、3ヵ月間の平均がBを超える場合、条件を満たしていません。)

※収入とは、恒久的(現在から将来に続いて)であり、生活費に充当されるもので、所得税など他法の課税非課税を問いません。以下の「収入とみなすものみなさないもの」参照。なお、一時的なものは収入とみなしません。

収入とみなすもの 収入とみなさないもの
  • 給与(通勤交通費ほか各種手当・税金含む総支給額)
  • 自営業や業務受託などの事業収入(★)
  • 資産運用による収入(不動産・利子・配当金など、経費控除後の金額)
  • 年金(老齢、遺族、障害など種類を問わず、税引き前の金額)
  • 失業給付・傷病手当金など休業補償金
  • 奨学金(学費を除く)
  • 被保険者以外からの仕送りなど
  • 退職金や不動産売却などの一時的なもの
  • 冠婚葬祭に際して贈与される金額
  • 災害を被ったことにより受けられる補償金、見舞金、保険金など
  • 生活保護法にて自立更生を目的として貸与・恵与される金額
  • 原爆被害者に対する特別措置法により支給される金額
  • 死亡を事由に受けられる保険金

★健康保険における、自営業者の収入については『総収入から「直接的必要経費」を差し引いた額』となっております。直接的必要経費とは、「生産活動に要する原材料費等の費用」のことです(具体的には、パン屋さんの小麦粉、牛乳等)。詳細は健康保険組合が直接的必要経費として認めた場合に限ります。(青色申告特別控除は青色申告の特典であって、実際の経費ではありませんので、直接的必要経費として認められません。)

条件4.同居の場合:扶養したい方の収入が被保険者の収入の1/2以下であること。また両親を扶養に入れる場合は別途書類を提出いただき、審査いたします。
別居の場合:被保険者が毎月仕送りをしており(手渡し不可)、その額が扶養したい方の収入より多いこと(下記例1参照)、かつ別途書類を提出いただき、内容を審査いたします。(下記例2参照)。

★仕送りとは:離れて暮らす家族への生活費として、毎月一定額を金融機関からの振込みか書留で送金等のことです。

例1)被保険者の仕送り額(月額)が、被扶養者の収入未満である場合、扶養申請できません

被保険者の仕送り額(月額) 9万円
被扶養者の収入(月額) 10万円⇒申請できません
7万円⇒申請できます

例2)仕送り額と被扶養者の収入合計(月額)が、被保険者の仕送り後の収入(月額)より多い場合、扶養申請できません

被保険者の収入(月額) 22万円 仕送り額:10万円
被扶養者の収入(月額) 8万円
被保険者の仕送り後の収入 12万円(22万-10万)
被扶養者の仕送り後の収入 18万円(8万+10万)⇒被保険者と収入が逆転する為扶養申請できません

条件5.主に被保険者の収入により生活をし、扶養実態があること。(一部援助では扶養の条件を満たしません。)

⇒他に生活費を援助している家族がいて、被保険者がその主たる援助者でない場合、扶養申請できません

例)同居の母を扶養申請する場合

=死去
=年金収入(月額)10万円
=同居で月5万円生活費負担
被保険者 =月3万円生活費負担

⇒この場合、被保険者が母の生活費の主たる援助者とはならず、扶養申請できません

★上記条件は被保険者が1人の家族を扶養にする場合の基準です。複数の家族を扶養にする場合や、父母など配偶者がいる家族を扶養する場合はこの基準内であっても被扶養者として認定されない場合もありますのでご了承ください。

被扶養者認定における国内居住要件とは

日本国内に住所を有していない場合、原則として被扶養者の認定はされません。(海外留学等、一定の例外あり)

国内居住要件の考え方について

住民基本台帳に住民登録されているかどうか(住民票があるかどうか)で判断し、住民票が日本国内にある方は原則、国内居住要件を満たすものとされます。

※住民票が日本国内にあっても、海外で就労している等、明らかに日本での居住実態がないことが判明した場合は、国内居住要件を満たさないと判断されます。

国内居住要件の例外

外国に一時的に留学している学生等、海外居住であっても日本国内に生活の基礎があると認められる場合は、例外として国内居住要件を満たすこととされます。

国内居住要件を含めた被扶養者判定のフローチャート

国内居住者であっても、被扶養者と認められない場合

医療滞在ビザで来日した方、観光・保養を目的としたロングステイビザで来日した方については、国内居住であっても被扶養者として認定されません。

被扶養者の異動(変更)があったら

結婚や出産などにより被扶養者が増えたときや、就職や別居、死亡などで、それまで被扶養者に認定されていた家族が被扶養者の認定基準を満たさなくなった場合は手続きが必要です。なお、当組合では毎年、被扶養者の資格を確認するための被扶養者資格確認調査(検認)を行っています。

被扶養者でなくなるとき

下記の条件に該当し、被扶養者でなくなった場合は、家族の保険証を添付のうえ、すみやかに「被扶養者(異動)届」をご提出ください。

※届出をせず保険証を使って医療機関で受診し、後日その事実が判明した場合は、その医療費全額(窓口負担分を除く)を被保険者に請求します。

1.就職したとき、パート先やアルバイト先で健康保険に加入したとき

2.アルバイト収入、パート収入、年金額等が増額したとき

同居している場合 別居している場合
対象者の年収が130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者等は180万円)もしくは被保険者の年間収入の原則、2分の1を超えるとき 対象者の年収が130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者等は180万円)もしくは被保険者からの仕送り額を上回るとき

※アルバイトやパートでお仕事を開始した場合、働き始めた月から将来に向かって1年間の収入が基準を超える見込みとなる場合は、その時点で削除の届出が必要となります(年収の期間は、かならずしもその年の1月~12月となるわけではありません)。

※収入とは、手取額ではなく、通勤交通費なども含んだ税金控除前の総収入金額のことをいいます。給与収入、年金(老齢・障害・遺族、分割して受給する個人年金)のほか、各種事業収入、配当、社会保険その他の社会保障等からの現金給付(出産手当金・傷病手当金・生活保護等)も収入となります。

3.雇用保険の受給を開始したとき

失業給付も収入となります。
基本手当日額が3,612円以上(60歳以上、または障害厚生年金受給者等の場合は5,000円以上)もしくは失業給付の月額が以下の場合は、受給開始と同時に削除となります。

[同居]被保険者の収入の原則、1/2を超える場合
[別居]被保険者からの仕送り額(援助額)を上回る場合

4.離婚したとき

5.75歳となり後期高齢者医療の被保険者となったとき

6.お亡くなりになったとき

被扶養者資格確認調査

被扶養者資格調査(検認)について

シンフォニアテクノロジー健康保険組合では、保険給付適正の観点から被扶養者調査を定期的に実施いたします。これは被扶養者となった方が、その後も被扶養者の認定基準を満たしているかどうか確認するための調査です。本来、扶養に該当しない人を扶養認定してしまうことは、シンフォニアテクノロジー健康保険組合の財政に大きな影響をあたえ、将来的には保険料値上げ等被保険者(組合員)様の負担増につながってしまいます。
なお、調査の結果、被扶養者の認定基準から外れていると判定した場合はシンフォニアテクノロジー健康保険組合が定めた日、または事実発生日(就職等)をもって、被扶養者を削除いたします。(確認調査等を提出期限までに提出しない場合は、シンフォニアテクノロジー健康保険組合が定めた日をもって削除となります。)

扶養確認調書をはじめ、添付書類等をご提出していただくことになり、お手を煩わせますが、ご理解・ご協力をお願いいたします。

詳しくは、「該当年度の被扶養者の資格確認調査(検認)の実施について」をご覧ください。

【参考】

  • 健康保険法施行規則第50条

    「健康保険組合は、毎年一定の期日を定め、被保険者証の検認又は更新をすることができる」

  • 厚生労働省保険局長通知保発第1029004号

    「被保険者証の検認については、保険給付適正化の観点から毎年実施すること」

  • 厚生労働省保険局保険課長通知保発第1029005号

    「被保険者証の検認又は更新に際しては、被扶養者の認定の適否を再確認すること」

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