シンフォニアテクノロジー健康保険組合

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健保のしくみ

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保険給付一覧

当組合で行っている保険給付(法定)をご紹介します。

病気やけがをしたとき

こんなとき 保険給付
※( )内は被扶養者に対する給付
保険証で業務外の病気やけがの診療を受けた 「療養の給付」(家族療養費)
医療費の7~8割を現物給付
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入院時の食事代など

「入院時食事療養費」「入院時生活療養費」(家族療養費)
1食460円を自己負担し、残りを現物支給

  • ※難病・小児慢性特定疾病患者の負担額は1食260円
  • ※療養病床に入院する65歳以上は、1食460円、居住費1日370円(指定難病患者の居住費負担額は0円)を自己負担し、残りを支給

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立替払いをした

「療養費」(第二家族療養費)
やむを得ない理由で保険証を使わないで診療を受けたときや治療用装具を購入したときなど、請求に基づき払い戻し

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移送された

「移送費」(家族移送費)
医師の指示で移送されたとき、請求に基づき基準により算定した額を支給

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訪問看護を受けた

「訪問看護療養費」(家族訪問看護療養費)
医療費の7~8割を現物給付

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医療費が高額になった

「高額療養費」(家族高額療養費)
1ヵ月1件の医療費自己負担が、所得区分に応じ定められた自己負担限度額を超えたとき、超えた額を支給

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介護保険と合算した自己負担額が高額になった

「高額介護合算療養費」(高額介護合算療養費)

1年間に医療と介護にかかった自己負担の合計額が、所得区分に応じ定められた自己負担限度額を超えたとき、超えた額を医療にかかった比率に応じて支給

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保険外併用療養を受けた

「保険外併用療養費」(家族療養費)
通常の療養と共通する部分の医療費の7~8割を現物給付

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病気で仕事を休んだとき

こんなとき 保険給付
業務外の病気やけがで4日以上仕事を休んで給与をもらえない

「傷病手当金」
休業4日目から1年6ヵ月間、休業1日につき直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×2/3相当額を支給

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出産したとき

こんなとき 保険給付
妊娠4ヵ月(85日)以上で出産した

「出産育児一時金」(家族出産育児一時金)
1児につき42万円を支給

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出産のため仕事を休んで給与をもらえない

「出産手当金」
産前42日(多胎妊娠は98日、予定日超過日数も支給)、産後56日の間、休業1日につき直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×2/3相当額を支給

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死亡したとき

こんなとき 保険給付
業務外の原因で死亡した

「埋葬料(費)」(家族埋葬料)
5万円を支給

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付加金

付加金(シンフォニアテクノロジー健保独自の付加給付)

シンフォニアテクノロジー健保の独自の制度として、付加給付(付加金)があります。
付加金には、一部負担還元金、家族療養費付加金、合算高額療養費付加金、傷病手当金付加金があります。
付加金は高額療養費と同様、被保険者本人・被扶養者とも一人ひとりについて、各病院ごと(入院・外来・診療科別・歯科・調剤別)に窓口で1ヵ月に支払った自己負担(入院時の食事代や居住費・差額ベッド代を除く)をもとに計算します。

  • ※市町村等の医療費助成を受けているときなど、付加金の支給対象外となる場合がありますので詳細については当組合までお問い合わせください。
付加金 給付内容
一部負担還元金
家族療養費付加金

自己負担額(1ヵ月)から20,000円を差し引いた額が支給されます(算出額の端数1,000円未満は切り捨て)。

合算高額療養費付加金

[世帯合算]で合算高額療養費が支給されている場合には、「高額療養費の自己負担限度額」から[20,000円×合算件数]を引いた額が支給されます(算出額の端数1,000円未満は切り捨て)

傷病手当金付加金

1日に付き標準報酬日額の10/100(傷病手当付加金)が受けられます。
※支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の100分の10に相当する額

退職したとき

こんなとき 保険給付
退職時に傷病手当金を受けていた

「傷病手当金」

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退職時に出産手当金を受けていた

「出産手当金」

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退職後6ヵ月以内に出産した

「出産育児一時金」

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退職後3ヵ月以内などに死亡した

「埋葬料(費)」

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保険給付の時効

保険給付の時効(保険給付の申請はお早めに)

保険給付の消滅時効は2年となっています。
保険給付に関する時効は次のとおりで、その日が過ぎると給付を受ける権利を失います。
くれぐれもご注意ください。

  • 傷病手当金、出産手当金は、就労不能になった日ごとにその翌日から2年
  • 出産育児一時金、家族出産育児一時金は、出産した翌日から2年
  • 埋葬料、家族埋葬料は、死亡した日の翌日から2年
  • 療養費は、患者が代金を支払った日の翌日から2年
  • 高額療養費は、診療月の翌月の1日(ただし診療費の自己負担分を診療月の翌月以降に支払ったときは、支払った日の翌日)から2年
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